В Управление Роскомнадзора
 по Тверской области

ЗАЯВЛЕНИЕ 
на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды – российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации 
1. Плательщик	
    для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс;
     для индивидуальных предпринимателей  указать ФИО, адрес с почтовым индексом, телефон	

________________________________________________________________________________________	

________________________________________________________________________________________	

2. Основной государственный регистрационный номер__________________________________________	

3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации __________________________	

4. Индивидуальный номер налогоплательщика ________________________________________________	
	
5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание	
(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))	

 1)  _____________________________________________________________________________________	

 2)  _____________________________________________________________________________________	

6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель 	
_____________________________________________________________________________________	

Контактная информация (для уведомления о результатах рассмотрения)	

Адрес____________________________________________________________________________________	

Телефон_____________________________	
Приложения: 
1.	нотариально заверенные копии свидетельств о регистрации СМИ, указанные в заявлении;
2.	нотариально заверенные копии Устава редакции, договора о производстве, выпуске в свет (в эфир) и (или) издании средства массовой информации, или иного документа, подтверждающего, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется страхователем в сфере СМИ, подавшем заявление

Плательщик		Печать организации		Подпись	

Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для индивидуального предпринимателя – ФИО
					
Дата	
«      »		 20   г.