Title: Приказ Роскомнадзора от 17.06.2019 N 189"Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение ф
Last saved by: Андрей Игоревич Кузнецов
Company: КонсультантПлюс Версия 4018.00.50

Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на применение
франкировальных машин, утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 № 189

Форма

                                 Заявление
                 об аннулировании разрешения на применение
                          франкировальной машины

1. Владелец франкировальной машины (заявитель): ___________________________
(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество
(при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Адрес местонахождения: _________________________________________________
                          (место нахождения юридического лица либо место
                          жительства (регистрации) индивидуального
                          предпринимателя)
3. Почтовый адрес: ________________________________________________________
                   (почтовый адрес юридического лица, индивидуального
                   предпринимателя)
4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________
              (ИНН юридического лица (для филиала юридического лица
              дополнительно указывается КПП), индивидуального
              предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________
               (ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя
               указывается ОГРНИП)
6. Телефон: _______________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии):
___________________________________________________________________
8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: ____________________
9. Место (адрес) установки франкировальной машины: ________________________
10. Номер   и   дата   выдачи   аннулируемого  разрешения   на   применение
франкировальной машины: ___________________________________________________
11. Способ   направления   уведомления  об  аннулировании   разрешения   на
применение  франкировальной  машины  (уведомления об отказе в аннулировании
разрешения на применение франкировальной машины):
___________________________________________________________________________
           (по электронной почте либо по почтовому адресу)
12. Подпись владельца франкировальной машины: _____________________________
(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью,
с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального
предпринимателя)